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Archive for Juni 25th, 2007

Adrenalin

Adrenalin (syn.: Epinephrin) ist ein Hormon des Nebennierenmarks und Neurotransmitter an den Nervenendigungen des sympathischen Nervensystems. A. wird auch das Stresshormon genannt, es bereitet den Körper bei Angst, Schmerz oder Verletzung auf die Flucht- oder Angriffs-Reaktion vor.

A. lässt das Herz schneller und kräftiger schlagen, dadurch steigt der Blutdruck und die Menge an Blut, die das Herz pro Minute auswirft. Die Blutgefäße der Haut und des Magendarmtrakts verengen sich, die der Muskulatur und der Leber hingegen werden erweitert. Durch Bronchialerweiterung wird die Atmung erleichtert. In der Leber bewirkt A. den Abbau von Glykogen zu Glukose, im Fettgewebe die Freisetzung freier Fettsäuren. Sowohl Glukose (Traubenzucker) als auch freie Fettsäuren dienen der Muskulatur als Brennstoffe.

A. wird auch als Arzneimittel verwendet, z. B. injiziert beim allergischen Schock oder Herzstillstand (Suprarenin®- Ampullen) oder inhaliert bei Atemnot durch akute Allergie bzw. akute Verengung der oberen Atemwege (Infecto Krupp® Inhal). Patienten mit lebensbedrohlicher Allergie, z. B. auf Insektengift tragen Fertigspritzen mit A. (z. B. Fastject®) bei sich, die sie im Notfall selbst anwenden können.

Roche LexikonMedizin

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Die Adipositas (Syn.: Fettleibigkeit) ist eine über das normale Maß deutlich hinausgehende Ansammlung von Körperfett, definiert meist als BMI über 30 kg/m2. Bei einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 spricht die WHO von Übergewicht, nach ihren eigenen Erhebungen ist aber das gesundheitliche Risiko schon ab einem BMI-Wert von 22 messbar erhöht. Die A. erhöht das Risiko für eine Reihe chronischer Erkrankungen und führt zu einer verminderten Lebenserwartung.

Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird ebenfalls der BMI angewandt, um eine A. zu diagnostizieren. Allerdings müssen hier stärkere alters- und geschlechtspezifische Abweichungen berücksichtigt werden. Man hat sich darauf geeinigt, das Überschreiten der 90. Perzentile als auffällig und das der 97. als sehr auffällig zu bewerten. Untersuchungen haben ergeben, dass Kinder, die diese Grenzwerte überschreiten, eine hohe Wahrscheinlichkeit haben, im Alter von 18 Jahren übergewichtig bzw. adipös zu werden. Die Perzentilenwerte müssen entsprechenden Tabellen entnommen werden, es stehen auch Perzentilenrechner als Software zur Verfügung (siehe Weblinks).

Schweregrade

Zur genaueren Differenzierung unterteilt die WHO die A. noch einmal in drei Schweregrade: Grad I bei einem BMI von 30 bis 34,9, Grad II bei einem BMI zwischen 35 und 39,9 und Grad III bei einem BMI über 40.

Ursachen

Hormonelle Störungen wie die Hypothyreose oder der Morbus Cushing spielen nur bei einer Minderzahl der Betroffenen eine Rolle, der Einfluss genetischer Faktoren ist nicht zu übersehen, das erlernte Essverhalten und die Bewegungsarmut sind von großer Bedeutung. Unter den Essstörungen führt die Binge-Eating-Störung zu einer A.. Soziale Diskriminierung der Adipösen führt zu Schuldgefühlen, sozialem Rückzug und möglicherweise Resignation und „Frustessen“.

Auswirkungen

A. erhöht das Risiko in erster Linie für den Herzinfarkt, den Schlaganfall und weitere Erkrankungen von Herz und Gefäßen. Erkrankungen an Diabetes mellitus treten bei adipösen Patienten häufiger auf, das gleiche gilt für Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems, vor allem die Arthrose. Ein Zusammenhang zwischen A. und Krebsrisiko wurde für den Brustkrebs, den Darmkrebs und das Korpuskarzinom der Gebärmutter beobachtet.

Fettverteilung

Bei Übergewicht (BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 ) sollte eine Gewichtsreduktion bei Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus und Hypertonie einsetzen oder wenn der Taillenumfang bei Männern 102 cm und bei Frauen 88 cm überschreitet, da diese Werte mit einem deutlich erhöhten Risiko für Herzkreislauferkrankungen verbunden sind. Die Messung erfolgt im Stehen, zwischen oberem Beckenrand (Darmbeinkamm) und unterster Rippe.

Die eher bei Männern anzutreffende Fettansammlung im Bauchbereich (A. vom „Typ Apfel“) erwies sich in mehreren Studien als ungünstiger für das Herzkreislaufrisiko als der weibliche Fettverteilungstyp an den Oberschenkeln und Hüften („Typ Birne“).

Häufigkeit

In allen Ländern Europas und Nordamerikas ist die A. zu einem weit verbreiteten Problem geworden, die Verfügbarkeit leicht verdaulicher hochkalorischer (auch alkoholischer) Getränke und Speisen bei zunehmend sitzender Lebensweise sind die Ursachen dafür. Die Länder mit mittlerem und niedrigem Pro-Kopfeinkommen sehen sich zunehmend mit dem gleichen Problem wie die reichen Industrieländer konfrontiert, teilweise tritt bei ihnen Mangelernährung und A. im gleichen Stadtviertel und in den gleichen Familien nebeneinander auf. Die A. werde global zum größten chronischen Gesundheitsproblem, konstatierte die WHO. Mittlerweile stehen den 850 Millionen hungernden Menschen weltweit 400 Millionen Adipöse gegenüber.

20,9 % aller Männer und 20,4 % aller Frauen in Deutschland im Alter über 15 Jahren wiesen im Jahre 2005 nach Angaben der WHO einen BMI von über 30 kg/m2 auf, in den USA waren es im gleichen Jahr 36,5 und 41,8 % und in Nicaragua bereits 11,5% der Männer und 34,3 % der Frauen. A. wird zunehmend auch zu einem sozialen Problem – so stellte das Robert Koch-Institut in seinem Bundesgesundheitssurvey 1998 fest, dass in Deutschland 31,4 % aller Frauen aus der Unterschicht an A. litten aber nur 9,9 % der Oberschicht-Frauen.

Therapie

Diät und Bewegung

Die A. wird am besten behandelt durch eine Senkung der Kalorienzufuhr bei Steigerung der körperlichen Aktivität. Extreme und einseitige Diäten sollten vermieden werden, da langfristige Erfolge selten und gesundheitliche Schäden häufig auftreten. Bei ausgeprägten Essstörungen ist eine psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlung sinnvoll.

Medikamente

Das Medikament Sibutramin (Reductil®) ist ein Wiederaufnahmehemmer v.a. der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin. Es bremst den Appetit und steigert die Wärmeproduktion in Ruhe. Nebenwirkungen treten häufig am Herz-Kreislaufsystem (Herzjagen, Blutdrucksteigerung), am Magendarmtrakt (Übelkeit, Verstopfung) und am Zentralnervensystem (Schlaflosigkeit, Angst, Depressionen) auf.

Orlistat (Xenical®) hemmt die Aktivität der Lipasen, Enzyme, die hauptsächlich von der Bauchspeicheldrüse produziert werden und die Aufspaltung der Neutralfette (Triglyceride) in freie Fettsäuren katalysieren. Dadurch wird die Fettverdauung behindert, ein Teil des aufgenommenen Fetts verlässt mit dem Stuhl ungenutzt den Körper. Orlistat-Nebenwirkungen betreffen in erster Linie den Magen-Darm-Trakt: Bauchschmerzen, Durchfall, Blähungen und Fettstühle. Nebenwirkungen sind häufiger, wenn die geforderte fettarme Diät nicht korrekt eingehalten wurde.

Rimonabant (Acomplia®) kam Ende 2006 als letztes Medikament zur Gewichtsreduktion in den Handel. Es wirkt auf das Endocannabioidsystem und blockiert dort den Rezeptor CB1. CB1 wird auch durch Cannabis stimuliert. Über die genaue Funktion des Rezeptors ist bisher noch wenig bekannt; sicher scheint, dass er mit der Regulation des Hungergefühls im Zusammenhang steht. Rimonabant ist zugelassen für die Behandlung der A. (BMI > 30) und des Übergewichts mit einem BMI > 27, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Es gibt bislang sechs Studien an 6625 Patienten, die Wirkungen und Nebenwirkungen des Medikaments im Vergleich zu einem Placebo untersuchten. Nur eine dieser sechs Studien ging über einen Zeitraum von zwei Jahren, die anderen fünf dauerten ein Jahr. 40 % der Patienten brachen die Studien nach einem Jahr ab. Die Probanden (ohne Diabetes), die mit 20 mg Rimonabant in drei Studien behandelt wurden, verloren 6,5 kg Körpergewicht nach einem Jahr gegenüber 1,6 kg Gewichtsverlust in der Kontrollgruppe, die nur Diät, ein Programm zur körperlichen Bewegung und ein Placebo erhielt. Als Nebenwirkungen traten insbesondere Depressionen und Angstzustände häufiger als unter Placebo auf. Die Gewichtsreduktion scheint nicht dauerhaft zu sein – die Patienten, die nach einem Jahr Behandlung mit Rimonabant in die Placebogruppe wechselten, nahmen das meiste des abgenommenen Gewichts wieder zu. Nach zwei Jahren waren nach dem Wechsel auf Placebo nur noch 3,1 kg Gewichtsabnahme zu verzeichnen, während die Rimonabantgruppe durchschnittlich 7,4 kg abgenommen hatte.

Alle drei Medikamente unterliegen in Deutschland der Verschreibungspflicht, die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen wegen der Klassifikation als „Lifestyle-Medikamente“ nicht die Kosten. Der Einsatz ist – angesichts der bisherigen Erkenntnisse – nur zeitlich begrenzt (ein bis drei Jahre) zu verantworten und nur sinnvoll im Rahmen eines Gesamtkonzepts, das neben der medikamentösen Behandlung die Veränderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten einschließt.

Adipositaschirurgie

Versagen diese Maßnahmen bei extremer A. (BMI > 40), hilft bisweilen eine Operation. Sie verkleinert das Magenvolumen, schaltet Teile des Dünndarms durch die Schaffung eines künstlichen Umwegs aus oder kombiniert beide Prinzipien.

Das Magenvolumen wird z. B. durch den Einsatz eines verstellbaren Magenbandes verkleinert. Dieses Band wird um den oberen Magenanteil gelegt, schnürt einen Teil des Magens ab und lässt nur eine kleine Öffnung zum Restmagen frei. Meist ist der Umfang des Bandes von außen verstellbar, z. B. durch einen im Band eingelassenen und von außen auffüllbaren Ballon. Schon nach kleinen Nahrungsmengen wird der abgeteilte Magenbereich stark gedehnt und das Sättigungsgefühl entsteht schneller. Isst der Patient zu schnell, zu viel oder kaut er schlecht, kann dies zu Magenschmerzen und Erbrechen führen. Dem Patienten sollte vor dem Eingriff klar sein, dass er ein normales Menü im Restaurant nicht mehr zu sich nehmen kann. Durch die Zufuhr z. B. süsser Getränke oder halbflüssiger süsser und fetter Speisen wie Sahne lässt sich die Wirkung des Magenbandes ausschalten. Sog. Sweateater sind daher keine geeigneten Kandidaten für das Magenband. Die Komplikationsrate dieses in aller Regel per Bauchspiegelung durchgeführten Eingriffs ist gering, es werden etwa 0,4 Wundinfektionen und 0,2 % Beinvenenthrombosen berichtet.

Der Magenschrittmacher versucht ebenfalls, eine frühzeitigere Sättigung zu erzielen. Er funktioniert wie ein Herzschrittmacher nur reizen seine Elektroden nicht den Herzmuskel, sondern die Muskulatur des Magenausgangs. Dadurch soll die bei Adipösen häufig beobachtete vorzeitige Magenentleerung verhindert werden und durch eine stärkere Magendehnung ein besseres Sättigungsgefühl erreicht werden.

Vor allem bei einem BMI über 50 zeigt das Magenband und der Magenschrittmacher keine zufriedenstellende Wirkung mehr. Ein noch größerer Gewichtsverlust wird mit dem Roux-en-Y Magenbypass erreicht. Hierbei wird aus einem kleinen Teil des Magens ein Restmagen gebildet, der größere Teil des Magens wird nach oben hin blind verschlossen. Der Dünndarm wird durchtrennt und das untere Ende an den Restmagen angenäht. Seitwärts an diesen Dünndarmschenkel wird das verbliebene freie Dünndarmende angesetzt. Die Nahrung gelangt auf diese Weise direkt aus der Speiseröhre über den kleinen Magenrest in den Dünndarm, sie umgeht vor allen Dingen den Zwölffingerdarm. Die Sekrete der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse sind für die Verdauung der Nährstoffe, insbesondere der Fette, unverzichtbar, diese Sekrete münden allesamt in den Zwölffingerdarm. Nach der Operation wird ein unterschiedlich großer Teil des Dünndarms von der Verdauungsfunktion ausgeschlossen, sie beginnt erst dort, wo über die seitliche Einmündung die Verdauungssekrete von Galle und Bauchspeicheldrüse in den Dünndarm geleitet werden.

Der Magenbypass kombiniert die Wirkung des Magenbandes – schnelle Sättigung durch Magenverkleinerung – mit einer künstlichen Behinderung der Nährstoffaufnahme (Malabsorption). Isst der Patient größere Mengen Süßes, kommt es zu einem Dumping-Syndrom mit Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Schwächegefühl. Nach dem Verzehr größerer Mengen Fett treten durch die mangelhafte Fettverdauung Bauchschmerzen, Blähungen und übel riechende Durchfälle mit fettigem Glanz auf. Die Komplikationsrate ist bei diesem Verfahren höher als beim Magenband, er kann in der Regel auch nicht rückgängig gemacht werden. Insbesondere muss lebenslang ein Mangel lebenswichtiger Nährstoffe und Vitamine verhindert werden, dies macht eine lebenslange ärztliche Überwachung erforderlich. Calcium -, Jod -, Vitamin B1, B6, B12 und Vitamin D – Zufuhr ist in jedem Falle erforderlich, in bestimmten Situationen (z. B. Durchfall) zusätzlich Kalium und Eiweiß. Auch Mangel an Vitamin A,E und K kommen vor.

Noch effektiver und noch eingreifender ist das Verfahren der Biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD/DS). Hierbei wird zunächst ein Teil, rund die Hälfte, des Magens entfernt. (Somit ist dieser Eingriff nicht mehr rückgängig zu machen.) Der Magenausgang (Pylorus) bleibt jedoch erhalten. Er wird jedoch vom Zwölffingerdarm abgetrennt, der Stumpf wird blind verschlossen. Der Dünndarm wird durchtrennt und der Magen wird mit den letzten 250 cm des Dünndarms verbunden. Das andere Ende, an dessen Anfang der Zwölffingerdarm sitzt, wird seitlich an den Dünndarm angeschlossen – und zwar erst rund 100 cm vor dem Ende des Dünndarms, also 100 cm vor der Stelle, an der der Dünndarm in den Dickdarm mündet. Der Dünndarm wird dadurch in zwei Teile geteilt: Ein Teil führt die Nahrung, der andere die verdauungsfördernden Sekrete von Galle und Bauchspeicheldrüse. Die Verdauung der Nährstoffe setzt aber erst dann ein, wenn die Nahrung mit den Verdauungsenzymen gemischt wird, nachdem sich beide Dünndarmschenkel vereinigt haben. Somit stehen nur noch 100 cm Dünndarm zur Aufnahme der Nährstoffe zur Verfügung. Die Gewichtsreduktion wird erreicht, indem die Kapazität des Magens verringert und die Aufnahme von Nährstoffen im Dünndarm verschlechtert wird. Gegenüber dem Magenbypass hat die BPD/DS – Operation den Vorteil, das durch den Erhalt des muskelkräftigen Magenpförtners eine Sturzentleerung und damit das Dumping-Syndrom vermieden wird. Noch mehr als bei dem Magenbypass muss aber auf Mangelerscheinungen nach der Operation geachtet werden.

Laparoskopische Verfahren, d. h. Operationen per Bauchspiegelung, haben eine geringere Rate postoperativer Komplikationen, setzen aber eine größere Übung des Operateurs voraus. Die Komplikationsrate schwankt zwischen 5 und 15 %, am ehesten treten Wundheilungsstörungen (3- 12 %), Thrombosen (1 – 9 %) und Lungenembolien (0,2 bis 1,5 %) auf. Die gesamte Sterblichkeit während und kurz nach der Operation wird auf 1 % geschätzt.

Die Effektivität der chirurgischen Verfahren liegt nach verschiedenen Untersuchungen bei 21 bis 38 kg Gewichtsverlust nach einem Jahr, bei 15 bis 28 kg nach 10 Jahren.

Kosten der Adipositaschirurgie sind keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, sie können diese aber nach Einzelfallprüfung übernehmen.

Evidenzbasierte Leitlinie (Stand 2007) zur Prävention und Therapie der Adipositas auf der Webpräsenz der Deutschen Adipositasgesellschaft (pdf)

AWMF: Leitlinie Adipositas im Kindes- und Jugendalter

BMI-Rechner für deutsche Kinder und Jugendliche

http://www.adipositas-online.com/ Forschungsergebnisse und Therapievorschläge zur Adipositas

WHO Global Infobase (engl.) mit Angaben zur Adipositasprävalenz in verschiedenen Ländern

WHO: Obesity and Overweight (engl.)

Robert Koch Institut: Epidemiologische Daten zur Adipositas in Deutschland

Das Deutsche Cochrane Zentrum zu Rimonabant

Deutsche Gesellschaft für Ernährung zu Rimonabant

B. Husemann: Zukunft der Adipositaschirurgie, Deutsches Ärzteblatt vom 16.05.2003

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ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung), im Kindesalter beginnende psychische Störung, gekennzeichnet durch mangelnde Aufmerksamkeit, hyperaktives und impulsives Verhalten. Die Häufigkeit in Deutschland soll bei 3 bis 5 % aller Kinder liegen; am vorwiegend unaufmerksamen Subtyp erkranken Jungen doppelt so häufig wie Mädchen, am vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Subtyp sogar fünf mal häufiger. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen dauert die Erkrankung bis ins Erwachsenenalter an. Als Ursache wird eine Störung der Neurotransmitterbildung im Gehirn auf vorwiegend genetischer Grundlage angesehen, die Therapie basiert auf verhaltens- und gesprächstherapeutischen Ansätzen und einer medikamentösen Behandlung, am häufigsten mit Metylphenidat (Ritalin® u. a.).

Definitionen

Der Diagnosekatalog der WHO, die ICD-10, ordnet Hyperkinetische Störungen (HKS) in die Rubrik F90 ein. Einfache Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität werden hierbei nicht berücksichtigt. Diese oft auch als ADS (Aufmerksamkeitsdefizitstörung) bezeichnete Erkrankung wird jedoch in der Definition des DSM – IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage), des ebenfalls weltweit verbreiteten Diagnosekatalogs der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie, explizit mit eingeschlossen. Unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit in verschiedenen Untersuchungen sind häufig durch den Gebrauch unterschiedlicher Klassifikationen zu erklären. Die vor allem in Europa gebräuchliche ICD-10 ergibt eine geringere, das in den USA verwendete DSM-IV eine größere Häufigkeit der Erkrankung.

Von ADHS sollte erst gesprochen werden, wenn die Symptome länger als sechs Monate bestehen, vor dem 7. Lebensjahr begonnen haben und nicht besser als Folge und Symptom körperlicher (z. B. Schilddrüsenüberfunktion – Hyperthyreose) oder psychischerer Erkrankungen (z. B. Angststörungen, Schizophrenie) oder tiefgreifenden Entwicklungsstörungen wie z. B. dem Autismus erklärt werden können. Eine ADHS besteht erst dann, wenn die Symptome den Patienten in erheblichem Ausmass – in mindestens zwei sozialen Bezugssystemen (z. B. in der Schule und zu Hause) – stören. Ohne eine erhebliche Beeinträchtigung der Lernleistung, des sozialen oder des beruflichen Bereichs sollte trotz eindeutiger Symptome die Diagnose nicht gestellt werden.

Symptome

Kinder mit ADHS können bereits im Säuglingsalter „schwierige“ Kinder sein: Sie schreien oft, sind motorisch unruhig, schlafen und essen schlecht, lehnen unter Umständen Körperkontakt ab.

Die motorische Unruhe zeigt sich auch im Kleinkindesalter, keine Aktivität wird für längere Zeit durchgehalten; immer mehr treten Probleme der sozialen Integration in den Vordergrund.

Im Grundschulalter stört das Kind den Unterricht, hat keine Freunde, fällt durch Lese- Rechtschreibschwäche oder Rechenschwäche auf, spricht viel und schnell, bleibt oft sitzen und hat ein erhöhtes Risiko für Unfälle.

Als Jugendlicher zeigt der Patient mit ADHS ein vermindertes Selbstwertgefühl, Aggressivität und Depressionen sind häufige Folgen. Es besteht ein vermehrtes Risiko für Drogenabhängigkeit, kriminelle Auffälligkeit, unerwünschte Schwangerschaften und Verkehrsunfälle.

Im Erwachsenenalter zeigt sich die ADHS durch innere Unruhe und Vergesslichkeit, die Unfähigkeit, zu planen und eine Aufgabe bis zu Ende durchzuführen. Auch die soziale Bindungsunfähigkeit tritt noch deutlich zutage.

Während die mehr hyperaktiven und impulsiven Kinder früh auffällig werden, zeigen sich die ersten Probleme bei den vorwiegend unaufmerksamen Patienten oft erst im Schulalter. Unzufriedenheit, Stimmungsschwankungen, mangelnde Ausdauer und Konzentration stehen im Vordergrund.

Patienten mit ADHS sind öfter aber auch ausgesprochen kreativ, begeistern sich schnell für eine Sache und haben einen ausgesprochenen Sinn für Gerechtigkeit.

Eine Reihe psychischer und neurologischer Störungen tritt im Zusammenhang mit ADHS auf, wobei nicht immer sicher zu entscheiden ist, welche Rolle die Reaktion der Umwelt auf das unruhige oder unaufmerksame Kind gespielt hat. Zu den häufig mit ADHS verbundenen Störungen zählen vor allem beim hyperaktiven-impulsiven Subtyp aggressives und delinquentes Sozialverhalten während beim unaufmerksamen Subtyp vor allem Ängste, Depressionen und Lernstörungen zu finden sind. Auch Tic-Störungen und das Tourette-Syndrom, Enuresis und Enkopresis sind im Zusammenhang mit der ADHS gehäuft aufzufinden.

Diagnose

Nach den Diagnosekriterien des DSM-IV liegt eine ADHS vor, wenn aus einer oder beiden der zwei unten genannten Gruppen von jeweils neun Symptomen für Unaufmerksamkeit bzw. Hyperaktivität/Impulsivität wenigstens sechs einzelne Symptome zutreffen.

Unaufmerksamkeit

* beachtet oft Einzelheiten nicht genau oder macht Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten, im Beruf oder anderen Tätigkeiten
* hat Schwierigkeiten, beim Spiel oder bei Aufgaben die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten
* scheint oft bei direkter Ansprache nicht richtig zuzuhören
* auch wenn die Anweisungen richtig verstanden wurden und kein oppositionelles Verhalten gezeigt wird, bestehen Schwierigkeiten, diese bis zu Ende durchzuführen; Arbeiten in der Schule, zu Hause oder im Beruf werden nicht beendet
* es fällt schwer, Aufgaben und Tätigkeiten zu organisieren
* vermeidet oder verweigert ganz oder teilweise oft Aufgaben, die geistige Anstrengungen erfordern
verliert oft Sachen wie Bleistift, Spielzeug oder Werkzeug, die für Aufgaben oder Tätigkeiten in der Schule oder zu Hause benötigt werden
* ist leicht ablenkbare durch äußere Reize
* ist oft vergesslich bei alltäglichen Tätigkeiten

Hyperaktivität / Impulsivität

* zappelt oft mit Händen oder Füssen oder windet sich auf dem Stuhl
* verlässt oft den Sitzplatz im Klassenzimmer oder in anderen Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird
* rennt oft herum oder klettert übermässig in unpassenden Situationen (bei Erwachsen besteht oft nur das Gefühl der Ruhelosigkeit)
* hat oft Schwierigkeiten, leise zu spielen oder leise anderen Freizeitaktivitäten nachzugehen
* redet oft übermässig viel
* ist immer im Lauf oder scheint von einem Motor angetrieben zu sein
* hat oft Schwierigkeiten bei Spielen oder in Gruppensituationen zu warten, bis er/sie an der Reihe ist
* platzt oft mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
* unterbricht oder stört andere, mischt sich z. B. in die Spiele anderer Kinder ein.

Man spricht vom vorwiegend unaufmerksamen Subtyp der ADHS, wenn sechs Symptome der ersten Gruppe aber weniger als sechs der zweiten und dritten Gruppe vorhanden sind. Ein vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Subtyp der ADHS liegt vor, wenn 6 Symptome aus der zweiten oder dritten Gruppe aber weniger als sechs aus der ersten Gruppe auftreten. Ein gemischter Subtyp weist mindestens sechs Symptome aus dem Bereich Unaufmerksamkeit und sechs oder mehr aus dem Bereich der Hyperaktivität/Impulsivität auf.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose klärt ab, ob andere Erkrankungen als ADHS beim Patienten vorliegen, die die Symptome erklären könnten. Besonders im Kleinkindesalter ist das Aktivitätsniveau von Natur aus höher. ADHS-Symptome können die Folge von Vernachlässigung oder Misshandlung, Minder- oder Hochbegabung sein. (Obwohl ADHS-Kinder oft schulische Probleme haben, liegt ihr Intelligenzquotient im Durchschnitt.)

Verschiedene Medikamente können zu Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit als Nebenwirkung führen.

ADHS kann als zusätzliche Erkrankung auftreten bei frühkindlichem Autismus, bei Alkoholschädigungen der Frucht in der Schwangerschaft, beim fragilen X-Syndrom, bei der Neurofibromatose Typ1 und anderen Erkrankungen.

Ursachen

Die Ursachen sind noch nicht restlos aufgeklärt, sicher ist eine genetische Beteiligung mit Beteiligung mehrerer Gene (polygenetische Vererbung). Für diese Annahme spricht die Tatsache, dass eineiige Zwillinge zu 50 bis 80 % gleichzeitig erkranken, während dies bei zweieiigen nur zu 38 % der Fall ist. Auch mehrere Adoptionsstudien stärken diese Hypothese: Leibliche Geschwister erkranken häufiger gleichzeitig an ADHS, wenn sie in getrennten Familien aufwachsen als Halbgeschwister in der gleichen Familie. Verwandte ersten Grades männlicher ADHS-Patienten haben ein fünffach erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Daneben werden Schädigungen während der Schwangerschaft: Nikotin- und Alkoholkonsum der Mutter, Blutungen, emotionale Probleme und Unfälle der Mutter als zusätzliche auslösende Faktoren diskutiert. Auch Probleme der Mutter bei der Versorgung des Säuglings und eine erhöhte Rate von chirurgischen Eingriffen im ersten Lebensjahr scheinen eine Rolle zu spielen. Einige Studien stellen einen Zusammenhang zwischen ADHS und psychosozialen Variablen her: Niedriger Ausbildungsstand und niedriger sozialökonomischer Status der Mutter, Alkoholmissbrauch des Vaters, allein erziehende Eltern. Allergien und Gifte haben sicher keine Auswirkung auf die Entstehung einer ADHS.

Der Ort der Störung scheint im Bereich des Frontalhirns, der Basalganglien, des Kleinhirns und einiger Hirnregionen der Wahrnehmung und Bewegung zu liegen und mit einer Störung des Dopamin- und Noradrenalin-Stoffwechsels verbunden zu sein.

Therapie

Gespräche mit Eltern, Erziehern und Lehrern sowie den betroffenen Kindern nehmen von den Eltern den Druck, „versagt zu haben“, von den Kindern das Gefühl, „böse zu sein“. Der Tagesablauf wird strukturiert, verbindliche Regeln aufgestellt; Ratschläge zur Freizeitgestaltung (z. B. Beschränkung des Fernsehkonsums, dafür mehr sportliche Aktivitäten) und eine Verhaltenstherapie können hilfreich sein.

Die effektivste Einzelmaßnahme ist die medikamentöse Therapie. Sie erfolgt meist mit dem Psychostimulans Methylphenidat (MPH), das in nicht retardierter (schnellerer Eintritt, aber kürzere Dauer der Wirkung) und retardierter Form ( verlängerte Wirkdauer bei späterem Maximum der Wirksamkeit) verfügbar ist.

Ebenfalls bei ADHS wirksam ist das Psychostimulans DL-Amphetamin.

Amphetamin und MPH wirken auf den Stoffwechsel des Dopamins, sie erhöhen die Konzentration des Dopamins im synaptischen Spalt – der Stelle an der die Nervenzellen des Gehirns miteinander kommunizieren.

Die neu in die Therapie eingeführte Substanz Atomoxetin (Strattera®) wirkt auf einen anderen Neurotransmitter – das Noradrenalin – und ist ebenso wirksam wie MPH.

Die Psychostimulantien wirken auf alle Kernsymptome des ADHS, als Nebenwirkungen können – vor allem anfangs – Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen und eine vorübergehende Wachstumsverzögerung auftreten. Bisweilen verschlechtert sich die Stimmung, es kann eine Tic-Störung ausgelöst oder eine bestehende verschlimmert werden. In keinem Fall wurde die Auslösung einer Sucht beschrieben. Es scheint im Gegenteil zu einer Abnahme der häufig im Verbund mit ADHS auftretenden Suchterkrankungen zu kommen. Psychostimulantien sollten bei bestimmten schwerwiegenden Herzerkrankungen nicht eingesetzt werden; entwickelt sich (selten) eine Psychose unter der Behandlung, dann muss das Medikament abgesetzt werden. Eine geringfügige Erhöhung des Blutdrucks wird bisweilen beobachtet, Veränderungen des Blutbilds und Störungen der Leberfunktion treten sehr selten auf.

Atomoxetin ist eine Alternative zu den Stimulanzien, vor allem bei Tics oder Angststörungen. Es zeigt ähnliche Nebenwirkungen wie MPH, Schlafstörungen sind seltener.

Die Dosierung wird langsam über mehrere Wochen gesteigert, bis der gewünschte Effekt eintritt, dadurch lassen sich viele Nebenwirkungen vermeiden.

Nicht wirksam bei ADHS sind diverse Diäten, insbesondere gibt es keinen Zusammenhang zwischen Hyperaktivität und Phosphatgehalt der Nahrung.

Die bisher gründlichste und umfassendste Studie zur Therapie der ADHS ist die Multimodal Treatment of ADHD Study, auch kurz MTA – Studie genannt, die 1999 veröffentlicht wurde. In dieser Untersuchung an ca. 600 Grundschulkindern mit ADHS im Alter von sieben bis neun Jahren wurden vier verschiedene Therapieschemata eingesetzt: Eine sehr intensive Verhaltenstherapie, eine medikamentöse Behandlung, eine Kombination dieser beiden Verfahren und eine sozialpsychiatrische Betreuung. Die Kombination Verhaltenstherapie – Medikament und die alleinige medikamentöse Behandlung erbrachten die besten Ergebnisse, sie waren der alleinigen Verhaltenstherapie und der sozialpsychiatrischen Betreuung bei weitem überlegen.

Geschichte
Zappelphillip
Der „Zappelphillip“ von Heinrich Hoffmann aus dem „Struwwelpeter“

Heinrich Hoffmann, praktischer Arzt in Frankfurt-Sachsenhausen, suchte im Jahre 1844 nach einem Weihnachtsgeschenk für seinen dreijährigen Sohn. Er dachte an ein Bilderbuch, war aber vom Angebot der damaligen Zeit nicht besonders angetan. Er kaufte sich ein Schulheft und beschloss, ein eigenes Bilderbuch für seinen Sohn zu zeichnen. Daraus entstand der später weltbekannte Struwwelpeter. „Die Geschichte vom Zappelphillip“ erschien zum ersten mal in der Ausgabe von 1846 und ist eine der damals populären „pädagogischen Warngeschichten“. Sie trug der ADHS die Bezeichnung Zappelphillip-Syndrom ein, Hoffmann wollte aber nur eine Unart und keine neue Krankheit beschreiben.

Die ADHS im heutigen Sinne beschrieb als erster 1902 der englische Kinderarzt George Frederick Still (1868–1941). Er schildert eine andauernde Unfähigkeit zur Aufmerksamkeit bei normaler Intelligenz, die Ursache sieht er in moralischer Unvollkommenheit (moral defect). Der Schwerpunkt der Behandlung lag bis in die 1960er Jahre bei pädagogischen Maßnahmen.

Bereits 1937 hatte Charles Bradley im „American Journal of Psychiatry“ über einen Zufallsbefund bei der Behandlung von Kindern mit Kopfschmerzen nach einer Pneumencephalographie berichtet. Bei dieser Untersuchungsmethode des Gehirns wurde Liquor durch Luft ersetzt. Die Kinder der Nervenklinik, deren Leiter Bradley war, klagten nach dieser Untersuchung häufig über Kopfschmerzen. Bradley versuchte, die Neuproduktion von Liquor zu fördern und die Schmerzen zu lindern, in dem er den kleinen Patienten nach der Untersuchung Benzedrin® – ein Amphetaminpräparat – verabreichte. Die Schmerzen blieben unverändert, aber die Hälfte der 30 behandelten Kinder zeigten erstaunliche Verbesserungen der schulischen Leistungen, die Kinder gaben dem Medikament den Namen „arithmetic pills“ („Rechenpillen“). Obwohl Bradley zeitlebens darum kämpfte, blieb seiner Entdeckung die Anerkennung versagt.

1944 synthetisierte der Chemiker Leandro Panizzon Methylphenidat im Auftrag der Firma Ciba in Basel. 1954 kam MPH unter dem Markennamen Ritalin® als Mittel gegen Depressionen in Deutschland und der Schweiz auf den Markt, 1955 folgt die USA. Die Ehefrau Panizzons, Marguerite – genannt Rita -, die das Mittel gerne nahm, um ihr Tennisspiel zu verbessern, war die Namenspatronin des Ritalins. Seit 1957 werden hyperaktive Kinder, zunächst in den USA, mit dem neuen Mittel behandelt.

In den 1960er Jahren setzte sich die Bezeichnung Minimal Brain Dysfunction (MBD) für die heute ADHS genannte Störung durch, die zuvor unter einer Vielzahl anderer Krankheitsbezeichnungen firmierte. Der Name MBD wurde 1980 von der Bezeichnung Attention Deficit Disorder (ADD) abgelöst, bis 1987 die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung den Begriff Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD) prägte, der bis heute der international am meisten verwendete Krankheitsname ist.

Der Einsatz von Ritalin hat sich seit den 1990er Jahren in vielen Ländern der Welt vervielfacht. Auch der illegale Gebrauch als leistungssteigernde Droge wurde beobachtet.

Obwohl heute ein internationaler Konsens der medizinischen Fachgesellschaften bezüglich der Diagnose und Therapie der ADHS besteht, gibt es seit den 1990er Jahren vereinzelt grundlegende Kritik am Krankheitskonzept und an der vorgeschlagenen Therapie. Nicht die hyperaktiven Kinder sollten behandelt werden, sondern die Gesellschaft solle sich dem Anderssein dieser Gruppe besser anpassen – so lautet einer der häufigsten Vorwürfe der ADHS-Kritiker.

Weblinks

Zntrales ADHS-Netzwerk
DSM-IV-Diagnosekriterien des ADHS (engl.)
ICD-10 Klassifizierung der ADHS
Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung der Kinder- und Jugendärzte e.V.
Stellungnahme der Bundesärztekammer (pdf)
Onmeda.de: ADHS

Quellen

The Behavior of Children Receiving Benzedrine von Charles Bradley, 1937 (pdf)

Multimodal Treatment of ADHD Study (Arch Gen Psychiatry. 1999; 56:1073-1086) (Zusammenfassung der Studienergebnisse: Webseite des National Institute of Mental Health, USA,engl.; Volltext hier, kostenlose Registrierung erforderlich, engl.

Remschmidt, Helmut; Heiser, Philip: Zertifizierte Medizinische Fortbildung: Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen, Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 37 vom 10.09.2004, Seite A-2457

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ADH (Abk. für antidiuretisches Hormon; syn.: Vasopressin) ist ein im Hypothalamus gebildetes und im Hinterlappen der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) gespeichertes Hormon, chemisch ein Peptid aus 9 Aminosäuren. ADH vermindert die Wasserausscheidung durch die Nieren und führt zu einer Verengung kleiner Blutgefässe; seine Ausschüttung erfolgt, wenn das Blutvolumen abfällt oder die Konzentration der gelösten Stoffe im Blut (die Osmolarität ) ansteigt.

Regulation

Die Menge des Blutvolumens wird an Druckrezeptoren in der Halsschlagader (Arteria carotis) und dem rechten Vorhof gemessen, die Osmolarität vorwiegend durch Osmorezptoren im Hypothalamus. Melden die Druckrezeptoren einen fallenden Druck oder die Osmorezeptoren eine steigende Konzentration der gelösten Substanzen, regen sie über Nervenbahnen den Hypothalamus an, vermehrt ADH zu produzieren und die Hirnanhangdrüse, vermehrt ADH ins Blut abzugeben. Stehen die Ziele Osmolarität und Blutvolumen im Konflikt (sog. hypotone Dehydration), dann geht die Regulierung des Blutvolumens vor.

Auch Stress, Schmerz, Verletzungen und Erbrechen stimulieren die Freisetzung von ADH, Alkohol und Koffein hemmen die Ausschüttung, dadurch erklärt sich der wassertreibende Effekt dieser Substanzen.

Chemie
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Aminosäurensequenz des ADH: 1.) Asparagin – 2.) Glutamin – 3.) Phenylalanin – 4.) Tyrosin – 5.) Cystein – 6.) Cystein – 7.) Prolin – 8.) Arginin – 9.) Glycin

Das Nonapeptid ADH weist eine annähernd ringförmige Struktur mit einer kurzen Seitenkette auf, die durch eine Disulfidbrückenbindung der zwei enthaltenen Cystein-Moleküle, einer schwefelhaltigen Aminosäure , aufrechterhalten wird. Eine ganz ähnliche Struktur zeigt das Molekül des Oxytocins, eines Hormons, das ebenfalls im Hinterlappen der Hirnanhangdrüse (der Neurohypophyse) gespeichert wird. Oxytocin fördert den Einschuss der Milch und die Kontraktion der Gebärmutter bei Säugetieren, es hat darüber hinaus eine dem ADH ähnliche Wirkung auf den Wasserhaushalt – wenn auch ungleich schwächer. Oxytocin und ADH unterscheiden sich lediglich in zwei Aminosäuren in der Position drei und acht. Vermutlich sind beide Hormone in der evolutionären Entwicklung aus einem gemeinsamen Vorläuferhormon entstanden. Fast alle Säugetiere weisen ein dem menschlichen ähnliches oder identisches ADH auf; das auch beim Menschen wirksame ADH des Schweins weist z. B. an Position 8 Lysin statt Arginin auf, ist aber ansonsten identisch mit menschlichem ADH.

Wirkungen

Es sind drei Rezeptoren für das ADH bekannt: V1a, V1b und V2. Der V1a-Rezeptor findet sich in den Arteriolen v.a der Haut und des Bauchraums; diese Blutgefässe ziehen sich zusammen, wenn ADH an den Rezeptor bindet. V1B-Rezeptoren sind an den Zellen des Hypophysenvorderlappens nachweisbar, in denen das Hormon ACTH produziert wird. Über den V2-Rezeptor hemmt das ADH die Ausscheidung von Wasser, er wird vor allem in den distalen Tubuli und Sammelrohren der Niere gefunden. Nach der Bindung von ADH an den V2-Rezeptor der Nierentubuli wird die Adenylcyklase im Zellineren aktiviert und vermehrt cylklisches AMP (cAMP) produziert. Dieser cAMP-Anstieg führt dazu, dass Vesikel im Zellinneren der Tubuluszelle, die die sog. Aquaporine enthalten, mit der Zellmembran verschmelzen. Aquaporine sind aus Eiweißmolekülen aufgebaute wasserführende mikroskopisch kleine Kanälchen. Bisher sind drei verschiedene Aquaporine, die mit Aquaporin1, 2 und 3 bezeichnet werden, identifiziert worden. Werden unter dem Einfluss von ADH mehr dieser wasserführenden Kanälchen in die Zellmembranen der Nierentubuli eingebaut, dann strömt Wasser aus dem Primärharn zurück in das Interstitium des Nierengewebes, dadurch wird dem endgültigen Harn Wasser entzogen: Der Urin wird unter ADH-Einfluss konzentriert.

Die Blutgerinnung wird durch ADH gesteigert, durch Vermittlung von V2-Rezeptoren an Endothelzellen der Blutgefässe wird vermehrt von-Willebrandt-Faktor freigesetzt, außerdem wird vermehrt Faktor VIII gebildet.

Krankheiten

Fehlt ADH wegen einer Schädigung der Hypophyse oder des Hypothalamus, dann entsteht das Krankheitsbild des Diabetes insipidus centralis. Kann das ADH an der Niere nicht seine volle Wirkung entfalten, entsteht ein sehr ähnliches Syndrom, das Diabetes insipidus renalis gennant wird. Beide Krankheiten sind durch starken Durst, eine Trinkmenge von bis zu 25 l am Tag und häufiges sowie reichliches Wasserlassen (Pollakisurie und Polyurie) gekennzeichnet.

Beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekrektion (SIADH) wird übermäßig viel antidiuretisches Hormon gebildet. Durch die stark verminderte Wasserausscheidung bei nur mäßig verminderter Natriumausscheidung mit dem Urin infolge übermäßiger ADH-Konzentrationen im Blut kommt es bei den Betroffenen zu einer hyponatriämischen Hyperhydration, d. h. der Wasserbestand des Organismus ist erhöht, die Natriumkonzentration des Blutes vermindert. Dadurch strömt nach den Gesetzen der Osmose Wasser in die Zellen ein, Natrium aus. Vor allem die Gehirnzellen leiden unter diesen Veränderungen, das SIADH macht sich zunächst durch Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma und Erbrechen bemerkbar.

Das SIADH entsteht häufig durch die Produktion von ADH durch Tumorzellen, vor allem der Lunge (sog. paraneoplastisches Syndrom). Aber auch gutartige Erkrankungen der Lunge wie Pneumonie oder Tuberkulose, verschiedene Medikamente wie z. B. Phenothiazin oder Vincristin, Erkrankungen des ZNS wie Trauma oder Meningitis und endokrine Erkrankungen wie Morbus Addison und Hypothyreose können zu einer überhöhten Produktion von ADH führen.

ADH als Medikament

Das natürlich vorkommende ADH hat eine kurze Halbwertszeit (HWZ) von ca. einer Minute. Durch einige chemische Änderungen am ADH-Molekül ist es gelungen, Substanzen herzustellen, die wesentlich länger wirken. Am häufigsten von diesen ADH-Analoga wird Desmopressin (Minirin®, Desmogalen®, Nocutil®) eingesetzt. Chemisch handelt es sich um das 1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin (DDAVP), außer der längeren HWZ hat es den Vorteil, dass es im Gegensatz zur Muttersubstanz eine nur geringe Wirkung auf die Blutgefäße zeigt.

Desmopressin wird zur Behandlung des Diabetes insipidus centralis infolge mangelnder ADH-Produktion eingesetzt. Darüber hinaus dient es als Diagnostikum, um die Konzentrationsfähigkeit der Nieren zu testen: Hierbei werden die Urinosmolaritäten vor und nach Desmopressingabe bestimmt. Steigt die Urinosmolarität nach Desmopressin gar nicht oder nur sehr gering an, weist dies auf eine Schädigung der Niere durch Infektionen oder Medikamente wie Lithium, Immunsupressiva, Schmerzmittel o.ä. hin. Bei einem zentralen Diabetes insipidus hingegen steigt die Urinosmolarität stark an und die produzierte Urinmenge fällt im gleichen Zeitraum ab.

Desmopressin wird darüber hinaus zur Behandlung des nächtlichen Einnässens (Enuresis nocturna) eingesetzt. Besonders wirksam ist es in diesem Einsatzgebiet, wenn eine nächtliche Unterproduktion des normalerweise nachts vermehrt gebildeten ADH vorliegt.

Wie die Ausgangssubstanz ADH so steigert auch Desmopressin die Blutgerinnungsfähigkeit. Als Medikament wird Desmopressin zur Operationsvorbereitung von Patienten mit von-Willebrand-Jürgens-Krankheit und Hämophilie A verwendet.

Das ADH-Analagon wird meistens als Nasenspray appliziert, es sind aber auch Tabletten und Lösungen zur intravenösen Verabreichung im Handel.

Terlipressin (Haemopressin®, Glycylpressin®) ist ein weiteres ADH-Analogon. An die kurze Seitenkette des ADH-Moleküls wurden drei zusätzliche Moleküle der Aminosäure Glycin angefügt, das Arginin in Position 8 wurde durch Lysin ersetzt, es handelt sich demnach um N-Triglycyl-8-Lysin-Vasopressin. Terlipressin ist in Deutschland nur als Lösung zur intravenösen Verabreichung im Handel, es wird zur Behandlung der Ösophagusvarizenblutung eingesetzt. Terlipressin hat nach der Injektion selbst keine nennenswerte Wirkung. Proteasen, eiweißspaltende Enzyme des Blutes spalten die drei Glycinreste ab und es entsteht das pharmakologisch wirksame Lysin-Vasopressin. Das Lysin-Vasopressin besitzt kaum noch hemmende Wirkung auf die Wasserausscheidung, dafür eine kräftige Wirkung auf die Arterien der Oberbauchorgane und auch auf die Muskulatur der Speiseröhre selbst.

Beim Felypressin wurden das Glutamin in Position 2 und das Arginin in Position 8 des ADH-Moleküls durch Phenylalanin bzw. Lysin ersetzt, die neue Verbindung namens 2-Phenylalanin-8-Lysin-Vasopressin wird als Zusatz zu Lokalanästhetika in der Zahnheilkunde eingesetzt. Das Felypressin veranlaßt die Blutgefäße, sich zusammenzuziehen, diese vasokonstriktorische Wirkung vermindert die Blutung und hält den Wirkstoff länger am gewünschten Ort. Felypressin ist als Octapressin® in Xylonest® 3% DENTAL mit Octapressin® im Handel, es ersetzt das ansonsten in diesen Kombinationen übliche Adrenalin.

ADH ist ein wirksames Mittel bei der Reanimation von Patienten mit Herzkreislaufstillstand. Vor allem bei der Asystolie ist es dem heute immer noch oft verwendeten Adrenalin überlegen, beim Kammerflimmern wirken beide Substanzen gleich gut.

Columbia State University: Antidiuretic Hormone (Vasopressin) (engl.)
New England Journal of Medicine: ADH in der Reanimation

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ACTH (Hormon)

ACTH (Abk. von adrenocorticotropem Hormon), ein aus 39 Aminosäuren bestehendes Hormon der Hirnanhangdrüse aller Säugetiere und vieler anderer Wirbeltiere, es regt die Nebennierenrinde (NNR) dazu an, Glukosteroide (Cortison, Cortisol etc.) zu produzieren. Steigt die Konzentration dieser NNR-Hormone im Blut an, wird dadurch die Ausschüttung des ACTH gehemmt (negative Rückkopplung). Die Bildung von ACTH wird stimuliert durch das CRH, einem Releasinghormon des Hypothalamus.

Die Sekretion von ACTH wird ebenfalls gefördert durch Kälte, Stress und Adrenalin. Es existiert eine deutliche tageszeitliche (zirkadiane) Rhythmik mit hohen Serumspiegeln am Morgen.

Für die biologische Aktivität werden nur 24 der 39 Aminosäuren benötigt, diese sind bei allen Säugetieren identisch. Die Frage, welchem Zweck die differierenden 15 zusätzlichen Bausteine des Peptid-Hormons dienen, ist noch nicht geklärt.

ACTH wird als Medikament in erster Linie zu diagnostischen Zwecken (Abklärung der Unterfunktion der NNR), bisweilen noch zur Therapie spezieller Epilepsieformen eingesetzt; es muss parenteral verabreicht werden. Synacthen® – das einzige in Deutschland verfügbare ACTH-Präparat – wird synthetisch hergestellt und enthält nur die notwendigen 24 Aminosäuren. In anderen Ländern sind auch noch Präparate verfügbar, bei denen das ACTH aus der Hirnanhangdrüse des Schweins oder anderer, zum Verzehr bestimmter Säugetiere, gewonnen wurde.

Colorado State University: ACTH (engl.)

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Die Acetylsalicylsäure (Abk.: ASS) ist ein schmerzlinderndes, fiebersenkendes und entzündungshemmendes Medikament, wegen der hemmenden Wirkung auf die Blutgerinnung auch zur Vorbeugung und Behandlung von Herz- und Gefäßkrankheiten eingesetzt; die erste Substanz aus der Gruppe der nicht – steroidalen Antirheumatika (NSAR).

Geschichte

Bereits Hippokrates schrieb über ein bitter schmeckendes Pulver, gewonnen aus der Rinde des Weidenbaums (lat.: salix), das Schmerzen lindern und Fieber senken könne. 1828 isolierte der italienische Chemiker Raffaele Piria das Salicin aus der Weidenrinde und gewann daraus die Salicylsäure. Diese Säure konnte nicht nur aus Weiden, sondern auch aus anderen Pflanzen gewonnen werden. Den Namen Spirsäure erhielt sie, weil sie auch in der Spirstaude – dem Mädchensüß, einer Gattung der Rosengewächse – vorkam. (Möglicherweise ist der Handelsname Aspirin® eine Kurzform von Acetyl-, Spirsäure und in als damals üblicher Endung für Medikamente.)

Salicylsäure wurde im 19. Jhdt. gegen rheumatische Beschwerden eingesetzt. Sein Gebrauch wurde jedoch begrenzt durch den bitteren Geschmack und die hohe Nebenwirkungsrate, insbesondere an Magen- Darmbeschwerden.

Nach Darstellung der Bayer AG soll der bei Friedrich Bayer & Co. beschäftigte Forschungsassistent Felix Hoffmann am 10. Aug. 1897 zufällig die Acetylierung der Salicylsäure mit Essigsäure und somit die im Vergleich zur Salicylsäure wirksamere als auch besser verträgliche ASS entdeckt haben. Motiv für seine Forschung sei sein rheumakranker Vater gewesen, der unter den Nebenwirkungen der Salicylsäure sehr gelitten habe. Arthur Eichgrün, ein Arbeitskollege Hoffmanns, der wegen seiner jüdischen Herkunft in einem Konzentrationslager interniert war, behauptete in einem 1949 erschienen Artikel, er sei der eigentliche Erfinder der reinen ASS und Felix Hoffmann nur sein Gehilfe gewesen.

Struktur der ASS

ASS

Der Leiter der pharmakologischen Abteilung der Bayerwerke, Heinrich Dreser, war es, der nach anfänglicher Ablehnung den neuen Wirkstoff durch eine Reihe von klinischen Studien und Publikationen bekannt machte. Seiner Arbeit ist es im wesentlichen zu verdanken, daß das 1899 zum Patent angemeldete Aspirin ® zum meist gebrauchten Medikament des 20. Jahrhunderts wurde

Es ist bekannt, dass der französische Chemiker Charles Frédéric Gerhardt bereits 1853 eine Substanz herstellte, die er Acetylsalicylsäureanhydrid nannte, vermutlich aber identisch mit der ASS war. Er erkannte nicht die Bedeutung von ASS als Medikament und das Interesse an der Neuentdeckung schlief ein. 1859 entwickelt der deutsche Chemiker Hermann Kolbe ein Verfahren zur Synthese von Salicylsäure, die bisher immer noch aus Weidenrindenextrakt gewonnen wurde. Die Salizylsäurefabrik Dr. F. von Heyden produzierte in Dresden nach dem Kolbe-Verfahren das Medikament in industriellem Maßstab.

ASS wurde seit 1897 am neuen Standort in Radebeul von derselben Firma, die sich jetzt Chemische Fabrik von Heyden nannte, produziert und unter dem Handelsnamen Acetylin auf den Markt gebracht.

Nach dem ersten Weltkrieg beschlagnahmten die Siegermächte das Auslandsvermögen der Bayerwerke. Dazu gehörte auch der Markenname Aspirin, den die Firma Sterling Drug vom Staat aufkaufte. 1921 entschied allerdings der Oberste Gerichtshof der USA, das Aspirin eine Gattungsbezeichnung und kein geschützter Markenname mehr sei. 1994 kaufte die Bayer AG das Selbstmedikationsgeschäft in den USA von der amerikanischen Firma Sterling-Winthrop zurück. Damit erhielt sie die Berechtigung, den geschützten Namen Bayer wieder in den USA zu verwenden und brachte Aspirin als Aspirin Bayer® auf den amerikanischen Markt.

Wirkungsweise

ASS blockiert die Enzyme Cyclooxygenase 1 und 2 (Cox-1 und Cox-2) irreversibel. Diese Enzyme sind zur Prostaglandinsyntheese erforderlich. Als Gewebshormone vermitteln sie Schmerz und Entzündung, sorgen aber auch für die Bildung einer schützenden Schleimschicht über der Magenschleimhaut. Das Thromboxan A2 wird in den Thrombozyten gebildet und fördert die Aggregation, das Zusammenklumpen, der für die Blutgerinnung unentbehrlichen Blutplättchen. ASS hemmt die Bildung von Thromboxan in den Blutplättchen, hat dadurch einen über sieben bis zehn Tage anhaltenden hemmenden Effekt auf die Blutgerinnung.

Anwendungsgebiete

ASS wird gegen Schmerzen und Fieber bei Erwachsenen eingesetzt.

Wegen ihrer blutverdünnenden Wirkung schützt sie zu einem gewissen Ausmaß vor einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall oder einem Verschluß der Beinarterien, indem sie die Bildung von Blutgerinnseln in vorgeschädigten Blutgefässen hemmt.

Gegenanzeigen und Nebenwirkungen
Bei Kindern und Jugendlichen sollte sie vor allem bei fieberhaften Infekten nicht eingesetzt werden, es kann in diesem Alter das seltene, aber in der Hälfte der Fälle tödliche Rye-Syndrom auslösen.

Vor allem in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft sollte ASS nicht verwendet werden. Es besteht die Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli, einer Wehenhemmung sowie von Blutungskomplikationen bei Mutter und Kind.

In den ersten Schwangerschaftsmonaten kann die Gefahr von Mißbildungen nicht ganz ausgeschlossen werden.

ASS führt häufig zu Magenbeschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Sodbrennen, seltener zu ernsthaften Komplikationen wie Magenblutungen und Magengeschwüre, u. U. mit Magendurchbruch. Die Entwicklung von Magengeschwüren wird durch den gleichzeitigen Alkoholkonsum als auch durch die Einnahme von Kortison gefördert.

Durch die Hemmung der Blutgerinnung kann es zu Blutungskomplikationen wie Nasenbluten und verlängerte Nachblutung nach Operationen kommen. Es sollte aus diesem Grunde auch nicht bei Störungen der Blutgerinnung eingenommen werden, es verstärkt die Wirkung anderer Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung wie Heparin und Cumarin (z. B. Marcumar®).

ASS löst bei etwa 10 % aller Asthmatiker Asthmaanfälle aus. Dies kann durch eine Allergie des Asthmatikers verursacht sein. Häufiger wird die akute Verengung der Bronchien aber auch durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese hervorgerufen, ohne dass eine Allergie besteht.

Auch andere allergische Reaktionen – leichte wie z. B. Hautauschläge aber auch schwere wie ein anaphylaktischer Schock – können hervorgerufen werden.

Es wird aus diesem Grunde zu besonderer Vorsicht in der Anwendung bei bekanntem Asthma und Allergie, z. B. bei Patienten mit Heuschnupfen, aber auch solchen mit chronischen Schwellungen der Nasenschleimhaut (Nasenpolypen) geraten.

ASS hemmt die Ausscheidung von Harnsäure, sie kann daher bei Patienten mit erhöhter Harnsäurekonzentration im Blut einen Gichtanfall auslösen.

Wie auch bei anderen Nicht-Opiat-Schmerzmitteln (z. B. Paracetamol, Novaminsulfon) ist bei längerem Gebrauch die Entwicklung einer Nierenschädigung (sog. Analgetikanephropathie) bis hin zur Dialysepflichtigkeit nicht ganz ausgeschlossen. Dies gilt besonders beim Gebrauch von Kombinationspräparaten.

Ebenso kann eine langdauernde Einnahme dieser Schmerzmittel und v.a. Schmerzmittelkombinationen zu Kopfschmerzen (sog. Analgetikakopfschmerz) führen, die zur weiteren Einnahme verleiten, somit also einen sog. „Teufelskreis“ von Schmerzmittelgebrauch – Kopfschmerzen – weiterem Schmerzmittelgebrauch in Gang setzen.

Vergiftung und Überdosierung

Bei Überdosierung von ASS können ein Ohrgeräusch (Tinnitus), ein vermindertes Hörvermögen und Kopfschmerzen auftreten.

Die Vergiftung mit ASS äußert sich in Fieber, Übelkeit und Erbrechen, zunächst gesteigerter Atmung, dann Atemlähmung. Es kann zu einem Herzkreislaufschock, zu einer Unterzuckerung (Hypoglykämie und zu schweren Entgleisungen des Säure-Basen-Haushaltes kommen. Der Patient muss in einer Intensivstation behandelt werden; es wird versucht, das Gift über einen Magenschlauch zu entfernen. Durch eine medikamentöse Verschiebung des ph-Werts des Urins in den alkalischen Bereich (Harnalkalisierung) wird die Ausscheidung der ASS gefördert. Manchmal ist eine Dialyse erforderlich. Atemstörungen und andere Komplikationen werden symptomatisch (z. B. künstliche Beatmung) behandelt.

Trotz der weiten Verbreitung kommt ASS nur in ca. 2,8 % aller in suizidaler Absicht durchgeführten Vergiftungen in Deutschland vor.

Anwendung und Dosierung

ASS wird zumeist in Tablettenform eingenommen. Es stehen Tabletten in verschiedenen Dosierungen von 50 bis 500 mg zur Verfügung. Seltener ist die Anwendung als Pulver, Zäpfchen oder intravenöse Injektion (z. B. bei einem Migräneanfall mit Erbrechen).

Zur Behandlung von Schmerzen und Fieber wird eine Einzeldosis von 500 bis 1000mg bis zu 3 x tgl., also höchstens 3 g/Tag, empfohlen. Zur Hemmung der Blutgerinnung reichen niedrigere Dosierungen zwischen 50 und 300 mg einmal täglich.

ASS wurde füher häufig, heute nur noch selten, zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen eingesetzt. Dafür sind hohe Tagesdosierungen zwischen vier und acht Gramm erforderlich.

Die Tabletten sollten zur Vermeidung von Magennebenwirkungen grundsätzlich mit reichlich Wasser und nach dem Essen eingenommen werden.

Aufnahme, Verteilung und Auscheidung

Nach oraler Aufnahme wird ASS zu 90 % aus dem Magendarmtrakt aufgenommen, die höchsten Blutspiegel sind schon nach 10 bis 20 Minuten erreicht.

ASS wird zu einem großen Teil im Körper zu Salicylsäure umgewandelt. Die Salicylsäure erreicht über die Plazenta das ungeborene Kind und tritt in die Muttermilch über.

Beide Substanzen sind im Blut zu 70 bis 90 % an Eiweiß gebunden, verteilen sich schnell im ganzen Körper.

Der Wirkstoff wird zu 80 % über die Leber und zu 20 % über die Niere ausgeschieden. Die Halbwertszeit ist dosisabhängig, sie beträgt für ASS nur 10 bis 20 Minuten, für Salicylsäure allerdings drei bis fünf Stunden, bei Vergiftungen wegen der begrenzten Kapazität der Leber bis zu 30 Stunden.

Dr. Peter Bützer: Acetylsalicylsäure (ASS), pdf

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Anämie (Blutarmut)

Anämie (griech.: ἀν [an] – leer, αἷμα [aima] – Blut; syn.: Blutarmut), Verminderung der Zahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) oder ihres Gehalts an Hämoglobin (Hb), dem roten Blutfarbstoff. Nach der Ursache, der Größe und dem Hb-Gehalt der roten Blutkörperchen werden rund 100 verschiedene Formen der A. unterschieden.

Symptome

Blässe der Haut und vor allem der Schleimhäute, Schwäche, Schwindel und Benommenheit sind die häufigsten Beschwerden. Ohnmachtsneigung kann auftreten. Luftnot in Ruhe oder bei Belastung zeigen die Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff an. Das Herz schlägt kompensatorisch schneller, Herzgeräusche und manchmal sogar Zeichen von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels wie Angina pectoris oder eine Herzschwäche können auftreten.

Einteilung nach den Ursachen

Eine A. entsteht, wenn die Bildung von roten Blutkörperchen oder Hämoglobin vermindert ist, wenn mehr rote Blutkörperchen zerstört als aufgebaut werden oder infolge eines chronischen oder akuten Blutverlustes. Häufig liegt eine Kombination der Ursachen vor.

Die häufigste Form in Deutschland ist die A. durch Eisenmangel bei menstruierenden Frauen. Auch akute oder chronische Blutverluste anderer Ursache wie z. B. durch ein Magengeschwür führen zur Eisenmangelanämie. Die perniziöse A. entsteht durch einen Mangel an Vitamin B12 und ist begleitet von neurologischen Ausfallserscheinungen wie Gefühlsstörungen und Lähmungen.

Bei der aplastischen A. oder der Leukämie kommt es zur Anämie durch die Hemmung der Blutbildung im roten Knochenmark. Auch die Infektanämie bei chronischen Entzündungen oder die Tumoranämie bei Krebserkrankungen beruht zumindest teilweise auf einer Knochenmarkshemmung. Erythropoetin regt das Knochenmark zur Blutbildung an; fehlt es wie bei der chronischen Niereninsuffizienz, resultiert eine A..

Eine vermehrte Zerstörung von Blutkörperchen (Hämolyse) kommt bei angeborenen Zelldefekten wie der Sichelzellenanämie, der Kugelzellenanämie oder dem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel vor. Eine durch Antikörper hervorgerufene Hämolyse ist die Ursache des Morbus haemolyticus neonatorum, der bei Blutgrupenunverrträglichkeit zwischen Mutter und Fetus auftritt. Auch Chemikalien und Medikamente können eine Hämolyse auslösen.

Einteilung nach Hämoglobingehalt und Erythrozytengröße

Je nachdem, wie viel roter Blutfarbstoff in einem roten Blutkörperchen enthalten ist, lassen sich die A. in normochrome mit ausreichendem Fabstoffgehalt, hypochrome mit Farbstoffmangel und hyperchrome A. mit einem Überschuss an Hämoglobin einteilen. Die Einteilung nach der Größe der roten Blutkörperchen unterscheidet normozytäre A. mit normal großen von mikrozytären mit zu kleinen und makrozytären mit zu großen Erythrozyten.

Einteilung nach der Retikulozytenzahl

Retikulozyten sind junge Erythrozyten, die im Blutausstrich durch spezielle Färbungen nachweisbar sind: Sie besitzen noch Zellorganellen, die den reifen Blutkörperchen fehlen.

Ist die Zahl der Retikulozyten vermehrt, ergibt sich der Verdacht auf eine Blutung oder Hämolyse als Ursache, eine Störung der Knochenmarksfunktion oder ein mangelnder Stimulus durch Erythropoetin äußert sich in einer verminderten Retikulozytenzahl.

Diagnose

Je nach vermuteter Ursache schließen sich weitere Blutuntersuchungen an: Die Bestimmung z. B. von Eisen und seiner Speicherform, dem Ferritin bei einer hypochromen, mikrozytären A. oder des Vitamin-B12-Spiegels bei einer makrozytären Form der A..

Mitunter sind Untersuchungen des Knochenmarks erforderlich, z. B. bei Verdacht auf eine Leukämie oder eine aplastische Anämie.

Die Suche nach einer Blutungsquelle umfasst meist eine Endoskopie des Magen-Darm-Trakts. Die Suche nach einem Tumor oder einer chronischen Entzündung erfordert die Anwendung einer Reihe bildgebender Verfahren und anderer Spezialunteruchungen.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Manchmal reicht es aus, den fehlenden Nahrungsbestandteil, z. B. Eisen zu ersetzen. Blutungsquellen müssen operativ gestillt werden, die Entfernung der Milz wird u. U. bei nicht anders zu beherrschender Hämolyse notwendig. Giftige Substanzen müssen identifiziert und beseitigt, chronische Entzündungen und Tumore behandelt werden. Eine Bluttransfusion kann notwendig werden.

Deutsches Medizin-Netz

Laborlexikon.de

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO): Anämien (pdf)

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Vogelgrippe

Die Vogelgrippe (syn: Geflügelpest, aviäre Influenza) ist eine Infektionskrankheit der Vögel, hervorgerufen durch Influenza-A-Viren vom Subtyp H5 oder H7. Vor allem bei dem seit 1997 gehäuft auftretenden Subtyp H5N1 wurde bei engem Kontakt mit Geflügel eine Übertragung auf den Menschen mit tödlichem Ausgang beobachtet.

Verbreitung

Die V. wurde erstmals 1878 in Italien beschrieben, sie verbreitete sich über Europa, Asien und Amerika. Zwischen 1930 und 1980 war die V. scheinbar verschwunden, erst in den 1980er Jahren kam es zu erneuten Ausbrüchen in Amerika und Irland. Größere Epidemien wurden 2003 in den Niederlanden und in Südostasien beobachtet. Durch Massentötungen von Geflügel wurde die Seuche in den Niederlanden ausgerottet, von Südostasien konnte sich die V. 2005 bis in den europäischen Raum (Türkei, Rumänien), Anfang 2006 bis nach Deutschland verbreiten.

Erreger

Die Erreger gehören zu den Subtypen H5 oder H7 des Influenza-A-Virus, während Influenzaviren, die die gegenwärtigen Grippeepidemien auslösen, zu den Subtypen H1N1 oder H3N2 des Influenza-A-Virus zählen oder Influenza-B-Viren sind.

Influenza-A-Viren sind jedoch in der Lage, ihre Gene auszutauschen, die genetischen Eigenschaften ändern sich dadurch schlagartig (Antigenshift). Sollte ein Mensch sich gleichzeitig mit dem Erreger der Vogelgrippe und einem Erreger der menschlichen Grippe infizieren, könnte ein Genaustausch stattfinden. Ein solche Doppelinfektion könnte auch bei Schweinen auftreten, die sehr empfänglich für menschliche Grippeviren sind und in vielen Teilen der Welt in der Nähe oder zusammen mit Hausgeflügel gehalten werden.

Das Resultat dieses Austausches könnte ein neues, auch für den Menschen stark infektiöses und krankmachendes Infuenza-A-Virus sein. Welche Eigenschaften dieses neue Virus allerdings tatsächlich haben wird, kann nicht exakt vorher gesagt werden. Einer der gewaltigsten Grippeepidemien, die „Spanische Grippe“ von 1918 bis 1920, soll nach neueren Forschungsergebnissen durch einen solchen Austausch zwischen aviären und humanen Grippeviren entstanden sein.

Krankheitsbild bei Vögeln

Alle Vögel können sich mit der V. infizieren. Wild lebende Enten gelten als das natürliche Reservoir des Virus: Trotz Infektion zeigen sie kaum Krankheitszeichen und können so das Virus weiter auf andere Vögel verbreiten. Wasservögel und Tauben sind selten betroffen. Besonders schwer erkranken Hühner und Puten. Nach einer kurzen Inkubationszeit von wenigen Tagen erkranken fast alle Hühner schwer mit Fieber, Atembeschwerden und Durchfall. Der Tod kann innerhalb von einigen Stunden oder Tagen eintreten.

Krankheitsbild beim Menschen

Das Virus findet sich in hoher Konzentration im Kot der erkrankten Vögel. Das Einatmen oder Verschlucken infizierter Kotpartikel hat vermutlich die Infektion einiger Menschen mit V. in Südostasien ausgelöst. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch findet jedoch offensichtlich nicht oder nur sehr selten statt (Es gibt lediglich drei Fallberichte aus Thailand und Vietnam).

Der Verzehr von gut durchgekochtem oder gebratenem Fleisch oder ausreichend erhitzten Eiern infizierter Vögel scheint kein Infektionsrisiko für den Menschen zu bergen, da Influenzaviren sehr hitzeempfindlich sind. Einfrieren führt dagegen nicht zur Abtötung des Krankheitserregers.

Die an V. erkrankten Menschen litten unter hohem Fieber, Husten, Atemnot und Halsschmerzen. Auch Durchfall, Bauchschmerzen und Erbrechen traten auf. In der Mehrzahl der Fälle trat als Komplikation eine Lungenentzündung ein. Etwa die Hälfte aller erkrankten Menschen verstarb an der Infektion.

Vorbeugung

Durch Massentötung von Geflügel wurde beim Ausbruch der Vogelgrippe 1997 in Hongkong und 2003 in den Niederlanden versucht, die weitere Verbreitung zu stoppen. Mittlerweile ist das Vogelgrippevirus jedoch schon weit verbreitet unter wild lebenden Vögeln, so dass Massentötungen aus ethischen und ökonomischen Gründen von der Welternährungsorganisation FAO und der Weltorganisation für Tiergesundheit OIE abgelehnt werden. Daher wird derzeit primär versucht, eine Übertragung des Virus von Zugvögeln auf Nutzgeflügel durch Anordnung einer Stallpflicht für die Nutztiere zu vermeiden.

Schutzimpfungen für Vögel stehen zur Verfügung, ihre Effektivität kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Als Nachteile der gegenwärtigen Impfstoffe gilt zudem, dass erstens geimpftes Geflügel nicht exportiert werden darf, und dass zweitens eine Unterscheidung geimpfter Tiere von erkrankten nicht möglich ist.

Die Grippeschutzimpfung für Menschen schützt nicht vor einer Infektion mit dem Vogelgrippevirus.

Robert Koch-Institut in Berlin zur Vogelgrippe

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